16. Dez 2016

Gentest bei Brustkrebs: Nutzen ist umstritten

Ein Gentest soll die Entscheidung erleichtern, ob bei Brustkrebs eine begleitende Chemotherapie sinnvoll ist. Doch erfüllt der Test diesen Anspruch? Eine große Studie lässt die Frage (noch) unbeantwortet: Das Risiko wird wohl meist korrekt eingeschätzt, der Nutzen lässt sich dennoch schwer beziffern.

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Nach der Operation noch eine Chemotherapie? Mit dieser Frage werden allein in Deutschland jährlich etwa 20 000 Frauen konfrontiert. Ärzte können in ihrem Fall keine klare Empfehlung geben, und die Patientinnen müssen die Entscheidung alleine treffen. Verzichten sie auf die Chemotherapie, könnten unentdeckte Metastasen einen tödlichen Rückfall auslösen. Nehmen sie die Therapie auf sich, stehen den Frauen harte Wochen bevor – und das Risiko erheblicher Spätfolgen.

Die Entscheidung fiele leichter, wenn Ärzte aus dem Erbgut des Tumors ablesen könnten, wie hoch das Risiko von Metastasen ist. Drei Gentests geben grundsätzlich die Möglichkeit dazu, aber ob sie auch aussagekräftig sind, ist zur Zeit noch unklar. Ein Test mit Namen MammaPrint wurde nun in einer großen Studie getestet – und hat unter Experten eine Kontroverse ausgelöst.

MINDACT: 6700 Frauen mit Brustkrebs

Die Studie nennt sich MINDACT, und die knapp 6700 Teilnehmerinnen litten an einer bestimmten Form von Brustkrebs – einem Hormonrezeptor-positiven, HER2/neu-negativen Mammakarzinom. Der Tumor musste sich noch im Frühstadium befinden, und höchstens drei Lymphknoten durften befallen sein.

Bei 1550 Patientinnen ergab die Bewertung des Tumors ein widersprüchliches Bild: Die klassische klinische Untersuchung ließ auf ein hohes Risiko für Metastasen schließen (Chemotherapie eher ja), während die Analyse von 70 Genen durch MammaPrint auf ein geringes Risiko hindeutete (Chemotherapie eher nein).

Mit Zustimmung der Frauen entschied das Zufallsprinzip über die Behandlung: Eine Hälfte erhielt die Chemotherapie, die andere nicht. Nach fünf Jahren Beobachtung veröffentlichte die MINDACT-Studie nun ein vorläufiges Fazit: Egal welche Behandlung die Frauen erhielten, der Anteil der Rückfälle lag bei ungefähr 5 %.

1,5 % – viel oder wenig?

Von den Frauen, die sich einer Chemotherapie unterzogen, blieben 95,9 % ohne Fernmetastasen, bei Verzicht auf die Chemotherapie waren es 94,4 %. Der Unterschied von 1,5 % ist so klein, dass die statistische Auswertung ihn als nicht signifikant einstuft.

Doch statistische Signifikanz ist eine zweitrangige Größe, wenn es um menschliches Leben geht. Das Arzneimittel-Prüfinstituts IQWiG interpretiert daher die selben Zahlen deutlich anders: Wenn die MINDACT-Statistik die Wirklichkeit widerspiegelt (hier bitte ein dickes Fragezeichen mitdenken), erkranken im ungünstigsten Fall von tausend Frauen, die auf eine Chemotherapie verzichten, 32 zusätzlich an Krebs und 11 sterben sogar daran. Eine Aussicht, die viele Patientinnen abschrecken wird.

Bei anderen mag die Angst vor der Chemotherapie überwiegen – vor wochenlanger Übelkeit, Haarausfall und vielem mehr. Dazu die Spätfolgen: Viele Medikamente schädigen langfristig das Herz und andere Organe, in seltenen Fällen lösen sie sogar Blutkrebs aus. Doch wie viele Patientinnen müssen mit Spätfolgen rechnen? Oft werden Zahlen zwischen 1 und 4 % genannt, aber so richtig scheint das niemand zu wissen.

Experten streiten über Nutzen von MammaPrint

Das Dilemma ist offenkundig: Das Risiko einer Fehlentscheidung lässt sich nun dank MINDACT abschätzen, die Vorteile durch den Wegfall der Chemotherapie jedoch noch nicht. Für eine rationale Abwägung von Risiko und Nutzen fehlt also die Basis, und den betroffenen Frauen wird MammaPrint nur bedingt weiterhelfen.

Das IQWiG kommt daher zu einem eindeutigen Urteil: Nach heutigem Kenntnisstand sei ein Nutzen von MammaPrint nicht erkennbar.

Mit dieser Einschätzung stößt das Institut jedoch auf Kritik. Der Krebsmediziner Oleg Gluz aus Mönchengladbach (der die Planung von MINDACT begleitet hat) wirft dem IQWiG vor, damit auf den Stand der 1980er Jahre zurückzufallen: Die großen Fortschritte bei der Erforschung des Tumorgenoms würden komplett ignoriert.

Zudem hätte das IQWiG die MINDACT-Statistik sehr einseitig gedeutet: Im günstigsten Fall könnte der Verzicht auf die Chemotherapie auch zehn Menschenleben retten. So oder so – nach Ansicht von Gluz liefert MammaPrint wichtige Zusatzinformationen, die auch die zusätzlichen Kosten rechtfertigen.

Noch weitere fünf Jahre warten

Im Science Media Center kommen noch drei weitere Experten zu Wort, die aber die Frage des Nutzens auch nicht klären können: Mit ihrer Meinung positionieren sie sich irgendwo zwischen Gluz und dem IQWiG. Die erhoffte Klarheit konnte die MINDACT-Studie also nicht bringen.

In einem Punkt sind sich jedoch alle einig: Der Beobachtungszeitraum von fünf Jahren ist zu kurz. Brustkrebs-Metastasen treten manchmal erst nach langer Zeit in Erscheinung, von bis zu 25 Jahren wird berichtet. Aussagekräftig wird MINDACT wohl erst nach 10 Jahren – die Studie wird auch noch so lange weitergeführt.

Vorerst bleibt nichts anderes übrig, als weitere fünf Jahre zu warten. Aber was sollen Frauen, die heute schon betroffen sind? Bei der Entscheidung für und wider Chemotherapie kann MammaPrint zusätzliche Informationen liefern – die Gefahr einer Fehlentscheidung bleibt jedoch nach wie vor.

Anmerkung
Es sind noch zwei weitere Gentests auf dem Markt, Endopredict und Oncotype DX. Letzterer wurde vom IQWiG vorsichtig als potenziell nützlich eingeordnet – auch wenn der Unterschied zu Mammaprint nicht übermäßig groß erscheint.

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