24. Feb 2017

Neue Krebstherapien – alle sind teuer, manche sind wirksam

Dutzende Krebstherapien kamen zuletzt auf den Markt, eine teurer als die andere. Spürbaren Fortschritt bringen die wenigsten – manche schaden sogar.

Eine Therapie für 100 000 US-Dollar – bei Krebs ist das heute schon fast normal. Da verwundert es nicht, dass Pharmakonzerne ständig neue Medikamente auf den lukrativen Markt werfen. Meist ist jedoch schon bei der Zulassung klar, dass die Fortschritte marginal sein werden. Und selbst die erweisen sich oft als leere Versprechen.

Viele neue Krebstherapien, wenig gute

47 neue Krebstherapien hat die amerikanische Gesundheitsbehörde FDA zugelassen, allein zwischen April 2014 und Februar 2016. Ein Zeichen des Fortschritts? Dieser Frage gingen Kumar et al. in einem Beitrag für JAMA Oncology nach. Als Maßstab wählten sie die Kriterien der American Society of Clinical Oncology (ASCO), die bewusst eher tief angesetzt sind – grob gesagt forden sie eine Verbesserung um 25 % oder wenigstens 2,5 Monate längeres Leben. Wirkliche Durchbrüche erwartet wohl keiner mehr.

Aber selbst diese bescheidenen Ansprüche werden selten erfüllt: Gerade einmal neun Therapien (19%) verlängerten spürbar die absolute Überlebensrate (overall survival) – über 6,4 Monate ging keine hinaus.

Die Überlebensrate ist das, was den Patienten wirklich interessiert. Aber da dies eine hohe Hürde darstellt, akzeptieren die Zulassungsbehörden auch zweitrangige Erfolge – sogenannte Surrogatmarker (surrogate endpoints). Etwa, dass die Therapie den Fortschritt der Krankheit kurzzeitig stoppt (Progressionsfreies Überleben, progression free survival) oder wenigstens irgendeine Art von Wirkung zeigt (Ansprechrate, rate of response).

Surrogatmarker: Ersatzlösungen sind meist keine Lösung

Wenn Surrogatmarker das Kriterium bilden, sieht das Bild schon etwas freundlicher aus. Immerhin 25 (also 53 %) der neuen Therapien erfüllen nun die Ziele der ASCO. Doch umgekehrt heißt dies, das fast 30 % der Therapien keine der Vorgaben erfüllen, weder zur Überlebensrate noch zu den Surrogatmarkern. Ihr zusätzlicher Nutzen ist minimal.

Die Hoffnung bei den Surrogatmarkern ist natürlich, dass sie letztendlich doch Hinweise geben, dass der Patient von der Behandlung profitiert. Und so müssen Therapien, deren Zulassung auf Surrogatmarkern basiert, ihre Wirksamkeit noch in sogenannten Post-Market Studien nachweisen.

Wie realistisch ist diese Hoffnung? Kim und Prasad schauten sich dafür alle 54 Krebstherapien an, die von der FDA in den Jahren 2008 bis 2012 zugelassen wurden. 36 dieser Zulassungen beruhten auf Surrogatmarkern, doch die Post-Market Studien sorgten für Ernüchterung: Nur fünf der Therapien verlängerten die Überlebensrate. 18 der Therapien hatten keine Wirkung, und bei 13 blieb die Wirksamkeit weiterhin unklar.

Nicht länger leben, aber wenigstens besser?

Wenn schon nicht auf ein verlängertes Leben, können Patienten dann wenigstens auf eine bessere Lebensqualität hoffen? Weniger Schmerzen, mehr Lebensfreude, Energie für ein paar schöne Stunden? Rupp und Zuckerman rauben uns auch diese Hoffnung.

Sie schauten sich die 18 Therapien an, die in der obigen Analyse keinen Einfluss auf die Überlebensrate hatten. Bei sieben Therapien fanden sie einen Vergleich mit Placebo- oder unbehandelten Patienten: Eine hatte gemischte Resultate, vier zeigten keinerlei Unterschied. Die letzten beiden waren nicht nur unwirksam, sie vermindern die Lebensqualität sogar.

Eine verringerte auch die Überlebensrate.

Diese sechs Therapien kosten übrigens durchschnittlich 87 922 US-Dollar im Jahr. Und mit einer einzigen Ausnahme sind sie alle noch auf dem Markt.

Krebsstudie versus Wirklichkeit

Die Surrogatmarker scheinen also wenig zu taugen, und damit bleibt die Überlebensrate als einzig verlässlicher Indikator. Oder vielleicht noch nicht einmal das? Mailankody und Prasad weisen auf eine starke Diskrepanz hin: Überlebensraten, die klinische Studien als Ergebnis präsentieren, werden im wirklichen Leben nur selten erreicht.

Ein Grund ist die Auswahl der Patienten. In den Studien landen oft jüngere und weniger stark betroffene Patienten, in der Realität sind sie meist älter und die Krankheit ist weiter fortgeschritten. Ältere Patienen leiden jedoch stärker unter den Nebenwirkungen der Therapie – die Dosis wird daher oft reduziert, oder es werden sogar kurze Pausen eingelegt. Darunter leidet die Effizienz der Therapie, und das Verhältnis von Wirkung und Nebenwirkung gleitet endgültig ins Negative ab.

Das provozierende Fazit der Autoren: Die Überlebensrate in Krebsstudien ist kaum besser als ein Surrogatmarker – und sollte auch als solcher eingestuft werden.

In der Zukunft kaum besser

Diese Art von Analysen übersehen jedoch einen wichtigen Punkt: In großen Fallzahlen der Statistiken geht das Einzelschicksal unter. Gerade für Immuntherapien ist bekannt, dass sie bei einzelnen Patienten durchschlagende Wirkung haben und ein zweites Leben ermöglichen. Auch das sind Erfolge, die keineswegs unter den Tischen fallen sollen. Ganz umsonst sind diese Therapien also nicht.

Ein Hoffnungsschimmer, auf dem sich aufbauen lässt? Vielleicht, falls hinter den vereinzelten Erfolgen ein Muster steht, dass neue Türen öffnet. Neue Wundertherapien am Horizont? CAR-T-Zellen werden hier häufig genannt, sie schwimmen ganz oben auf der Welle des Hypes. Aber auch sie werden keine Wunder bewirken. Und bei den Kosten sollten sich die Kassen schon jetzt warm anziehen – unter einer halben Millionen werden sie anfangs kaum zu haben sein.

Oftmals kaum wirksam, aber immer sehr teuer: Der Fortschritt der Krebstherapie bietet ein zwiespältiges Bild. Seit Jahrzehnten kriecht das Feld im Schneckentempo voran, Durchbrüche à la Glivec oder Herceptin bleiben die große Ausnahme. Und so traurig es ist – nichts deutet darauf hin, dass es in absehbarer Zeit besser wird.

34 thoughts on “Neue Krebstherapien – alle sind teuer, manche sind wirksam

  1. Sehr geehrter Herr Henn
    Es ist nicht ermutigend ,was den Fortschritt der Krebstherapien angeht. Sie beschreiben den Zustand. Mich würde interessieren ,warum Ihrer Meinung nach es keinen durchschlagenden Fortschritt gibt.

    • Es gibt dafür sicher eine Reihe von Gründen, aber eine wichtige Rolle spielt die ausgeprägte Vielfalt – jeder Tumor ist anders. Jeder Patient hat damit eine andere Erkrankung, oft finden sich sogar unterschiedliche Krebszellen in ein und demselben Patienten. Ein Medikament, das abertausenden von Betroffenen gleichermaßen hilft, wird daher wohl immer die Ausnahme bleiben.

      Viele Ärzte hoffen daher auf Kombinationstherapien: Die geschickte Zusammenstellung von unterschiedlichen Medikamenten – maßgeschneidert auf den einzelnen Patienten – könnte eine mögliche Lösung sein. Doch bis dahin ist es noch ein weiter Weg…

      • Ich habe häufig im Zusammenhang mit der Krebstherapie vom Paradigmenwechsel gehört.
        Es ist wohl damit die Immuntherapie gemeint. Ich habe den Eindruck ,dass die anderen Aspekte, wie der Metabolismus und die Wechselwirkung der Krebszelle mit dem umliegenden Gewebe nur mäßig erforscht werden.

        • Nein, so würde ich das nicht sehen.
          Geforscht wird sehr viel auf diesen Gebieten. Der Nutzen für den Patienten hält sich allerdings bislang in Grenzen.

  2. Dann habe ich es bei meinen Resaerchern übersehen. Dann wäre auch ein Zusammenhang zwischen der Krebsprogression ,Metastasierung und dem Biorhythmus denkbar.

    • Schwierige Frage. Vor allem, weil sie ja sicher über die Forschung hinaus geht und letztlich auf die Therapie zielt. Vielleicht diese hier: Wie greift man den Krebs an mehreren Schwachpunkten gleichzeitig an? Hier steht die Entwicklung (bedingt durch die Umstände) noch am Anfang.

      • danke für die Möglichkeit sich mit Ihnen auszutauschen. Sie kennen die Grundlagenforschung und betrachten sachlich und kompetent zb. die Aspekte der neuen Therapien. Alle Patienten und Angehörige hoffen ,dass Krebs eines Tages beherrschbar noch besser heilbar wird.

  3. Für mich stellt sich noch die Frage, ob neben der Option Krebszelle zu eliminieren die Möglichkeit der Reparatur oder Kontrolle machbar wäre.

  4. Kontrolle ja: Der Wirkstoff Imatinib etwa macht aus der chronischen myeloischen Leukämie (CML) eine chronische und beherrschbare Krankheit.

    Reparatur wohl eher nicht.

  5. Da die Apotose in einer Krebszelle nicht funktioniert ,bleibt ein hoch selektives persönliches Immunsystem um Sie zu eliminieren?
    In dem Zusammenhang wollte ich Fragen, ob Immunzellen sich nach Erfahrungsgrad(Alter)einteilen lassen.
    Ich habe gelesen ,dass Immunsystem ein Gedächnis besitzt. Kann sich eine Krebszelle in eine Immunzelle wandeln oder deren Merkmale annehmen.

  6. Könnten Sie aus Ihrer Sicht die stärken und die schwächen der Krebsforschung auflisten.
    Auf welchen Gebieten ist die Forschung besonders stark ?
    Aus welchem Gebiet ergaben sich die meisten Therapien?

  7. Schwierige Fragen, kann ich pauschal nicht beantworten.

    Die Forschung zu Krebs ist so vielfältig wie der Krebs selber. Ein Vergleich ist in der Regel so sinnvoll wie der zwischen Äpfel und Birnen.

    Und die Zahl der Therapien sagt nur bedingt etwas über deren Qualität: Die großen Firmen stürzen sich zum Beispiel gerade auf die Immuntherapien – jede mit ihrem eigenen Produkt, aber oft mit dem identischen Ansatz.

  8. Mich würde interessieren , wie Organisiert sich die Forschung auf Grund der Flut der neuen Erkenntnisse.
    Es entstanden in den letzten Jahren auch ganz neue Forschungsfelder. Behält man noch den Überblick für das Ganze.

  9. Ich vermute, den Krebsforscher geht kaum anders als anderen Wissenschaftlern auch: Die Flut an neuen Daten nimmt solche Ausmaße an, dass es schwerfällt, den eigenen Spezialbereich im Auge zu behalten.

  10. Was halten Sie von Forschungslenkung ?
    Auf die Frage ,ob es einen Humansimulator gibt. Bekam ich die Antwort ja die Petrischale .Ist das so ?
    Vielleicht unsinnige Frage: angeblich können Computer logisch denken. Werden diese vielleicht die Lösung für Krebs liefern.Die Daten muss der Mensch eingeben. Aber alle. Wenn es aber schwerfällt nur aus dem eignem Bereich alle Erkenntnisse zu überblicken, muss man dann nicht einen globalen Erkenntnissammeln-Dienst installieren.

    • Von einer Simulation des ganzen Menschen sind Forscher weit entfernt. Organ-on-a-chip heißt ein Modellsystem, das wenigstens Aspekte von einzelnen Organen nachempfinden kann – von einer Anwendung in der Krebsforschung ist mir allerdings nicht bekannt.

      Die künstliche Intelligenz „Watson“ von IBM kann sich die Daten auch eigenständig aus der Literatur holen, wird auch schon in der Krebsforschung getestet. Wesentliche Beiträge konnte es allerdings noch nicht leisten.

  11. Ist es denkbar ,dass die Vorstufe eine Metastasierung eine bewusst injizierte Entzündung ist. ich habe bei der Begutachtung der Bilder eines Pigments im Umfeld eine Rötung, die als eine Entzündung zu deuten wäre festgestellt. Es hat sich im späterem Verlauf zum malignen Melanom entwickelt. Kann nur Zufall sein.
    Was ist der Unterschied aus biologischer Sicht zwischen einer Geschwulst und einer Entzündung?

    • Die Wechselwirkungen zwischen Krebs, Metastasierung und Entzündung sind vielfältig – mal zum Nutzen und mal zum Schaden des Köpers. Sehr kompliziertes Thema!

  12. Gene lassen sich nur abschalten, wenn sie nicht lebenswichtig sind.
    Jedes Chromosom hingegen enthält dutzende Gene, die unverzichtbar sind – ein Abschalten würde das baldige Absterben der Zelle nach sich ziehen.

  13. Ist das Bestreben ein Überlebensinstinkt. Warum besiedeln bösartige Hautkrebszellen(primär Tumor) nicht gesunde Haut an anderer Stelle ? Warum bekommen Frauen laut Statistik Hautkrebs am häufigsten auf den Oberschenkeln und Männer auf dem Rücken ? Hautkrebs streut bevorzugt in bestimmte Organe (zb Gehirn Lunge).Streut ein Lungenkarzinom in die Haut?

  14. Oh, damit sprengen Sie jetzt endgültig die Grenzen meiner Kompetenz. Ich fürchte, diese Fragen müssen Sie einem echten Spezialisten stellen.

  15. Diese Fragen haben mir andere auch nicht beantwortet. Es gibt viele Fragen, die noch keine Antwort haben und viele die noch nicht gestellt worden sind.

  16. Mit Sicherheit gibt es Forscher, die sich für diesen Aspekt interessieren. Ein Beispiel kann ich Ihnen allerdings auf die Schnelle nicht nennen…

  17. Welche Bedeutung hat die Epithelial-mesenchymale Transition im Zusammenhang mit Krebs. Annahme
    Krebs hat viele Merkmale einer embryonalen Entwicklung. Wäre eine Art Krebsabtreibung denkbar .

  18. Die Epithelial-mesenchymale Transition ist sehr wichtig – sie verleiht den ursprünglich sesshaften Krebszellen eine Mobilität, welche die Ausbreitung im Körper unterstützt.
    Der Prozess spielt zwar auch bei der Embryonal-Entwicklung eine Rolle, doch das ist schon fast die einzige Gemeinsamkeit mit Krebs.

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